온라인 슬롯 위암 1차 치료 급여 등재 기자간담회
라선영 교수 "CPS 5 미만에도 좋은 효과 예상되는 마커 발현 온라인 슬롯 있어"
"유방암·난소암·두경부암 사례처럼 부분 온라인 슬롯라도 적용돼야"
지난 1일부터 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도선암의 1차 치료에서 'HER2 음성', 'PD-L1 CPS≥5'환자를 대상으로 급여화된 '온라인 슬롯(성분 니볼루맙)'의 다음 숙제로 PD-L1 CPS 5 미만 환자의 부분급여가 제기됐다. PD-L1 CPS(Combined Positive Score)는 특정 암조직 범위내에 존재하는 암세포 및 면역세포에 발현된 PD-L1의 수가 전체 세포 대비 어느 비율로 존재하는 지 나타내는 척도다. CPS가 높을 수록 타깃 단백질의 발현 정도가 많다고 할 수 있다.
한국오노약품공업과 한국BMS제약은 6일 롯데서울호텔에서 온라인 슬롯의 진행ㆍ전이성 위암 1차 치료 급여 적용을 기념하고, 그 의미를 소개하고자 기자간담회를 개최했다. 이날 행사 연자로 나선 라선영 연세대세브란스병원 교수는 국내 진행ㆍ전이성 위암 1차 치료의 미충족 수요(Unmet Needs)와 온라인 슬롯의 임상적 가치에 대해 소개했다.
라선영 교수는 "온라인 슬롯는 HER2 음성 위암 영역에서 20년 만에 1차 치료 옵션을 제공해준 치료제"라며 "화학요법 단독보다 유의한 생존 개선 혜택을 입증한 최초의 치료제"라고 설명했다. 라 교수에 따르면, 진행성 또는 전이성 위암 환자 중 약 80%가 HER2 음성이다. 온라인 슬롯가 지난 2021년 허가되기 전까지 1차 치료에 활용할 수 있는 방법은 화학요법뿐이었으며, 전체생존기간(OS) 중앙값이 1년 미만에 불과했던 것으로 나타났다.
이런 상황에서 온라인 슬롯가 'CheckMate-649'임상을 통해 기존 화학요법 대비 OS 개선을 입증하면서 새로운 1차 표준치료법으로 등극하게 됐다는 것이 라 교수의 설명이다. 그는 "CheckMate-649 임상 결과 온라인 슬롯는 PD-L1 발현율에 관계 없이 1년 이상의 OS 중앙값과 높은 객관적 반응률(ORR) 및 지속적인 치료 반응(DOR)을 보여, 모든 환자의 1차 치료에서 사용할 수 있도록 국내에서 허가됐다"며 "이 중 PD-L1 CPS 5 이상 환자를 대상으로 이번에 급여가 적용되면서 국내 위암 환자들의 치료 접근성이 향상돼 1차 치료 단계에서부터 장기 생존을 목표로 한 효과적인 치료를 받을 수 있을 것으로 기대한다"고 덧붙였다.
CheckMate-649 임상 3상 연구 결과를 살펴보면, '온라인 슬롯+화학요법' 병용은 3년 장기 추적 관찰 결과에서 전체 환자군의 OS 중앙값 13.7개월과 3년 전체 생존율 17%를 기록하며, 화학요법 단독군(11.6개월, 10%) 대비 유의한 생존 개선 혜택을 보였다(HR 0.79, 95% CI: 0.71-0.88).
PD-L1 CPS 5 이상 온라인 슬롯군에서도 병용요법군은 14.4개월의 OS 중앙값과 21%의 3년 전체 생존율을 달성하며, 화학요법 단독군(11.1개월, 10%)보다 높은 장기 생존 혜택을 입증했다(HR 0.70, 95% CI: 0.61-0.81).
또 온라인 슬롯+화학요법 병용의 무진행생존기간 중앙값(mPFS)은 전체 환자군에서 7.7개월로, 화학요법 단독요법의 6.9개월보다 높게 나타났다(HR 0.79, 95% CI: 0.71-0.89). PD-L1 CPS 5 이상 환자군에서도 온라인 슬롯+화학요법 병용은 화학요법 단독군의 6.1개월보다 유의하게 높은 8.3개월의 mPFS을 달성하며, 질병 진행으로 인한 사망 위험을 30%까지 낮춘 것으로 나타났다(HR 0.70, 95% CI: 0.60-0.81).
삶의 질 측면에서도 온라인 슬롯+화학요법 병용은 화학요법 단독군보다 낮은 삶의 질 저하 위험(TuDD)을 보이며, 유효한 치료 혜택을 보였다. 아울러 새로운 안전성 관련 이상 징후도나타나지 않았다. 면역 관련 이상반응은 대부분 1등급 또는 2등급이었으며, 3등급 또는 4등급은 두 군 모두 5% 이하로 나타났지만, 임상 환경에서 관리 가능한 수준인 것으로 나타났다.
다만 또 다른 바이오마커인 MSI-H, EVB, dMMR 등에도높은 발현율을 보여 온라인 슬롯 투여시 긍정적인 효과를 보일 것으로 예상되는 환자들도 있지만, PD-L1 CPS 5를 넘지 못해 급여 대상으로 지정받지 못하고 있는 실정인 것으로 나타났다. 온라인 슬롯+화학요법 병용의 경우 치료 사이클당(3주) 약 450만원의 비용이 들지만, 급여가 적용된다면 환자 본인부담은 약 20만원 수준으로 줄어든다.
라 교수는 "실제로 이 환자들에게 온라인 슬롯가 효과적으로 작용할 수 있을 것이라고 생각하면서도 CPS 기준에 부합하지 않아 사용하지 못하고 있다"면서 "학회 차원에서 이 환자들에게는 기존 항암 화학요법은 급여화를 유지하면서, 온라인 슬롯만 비급여 처리하는 부분급여가 어떤지 논의를 진행하고 있고, 추후 급여 정책에 반영될 수 있도록 노력 중"이라고 설명했다.
이어 "이미 유방암ㆍ난소암ㆍ두경부암의 경우 부분급여가 시행되고 있는 상황이며, 우리 역시 모든 PD-L1 5 미만 환자에게 사용한다는 것이 아닌, 그들 중 온라인 슬롯가 잘 들 수 있는 바이오마커를 보유한 환자에게만 사용하겠다는 것"이라고 덧붙였다.
한편 이날 행사에서 이혜승 서울대병원 병리학과 교수는 위암 영역에서 바이오마커 병리검사의 새로운 역할에 대해 소개했다. 이혜승 교수는 "최근 항암신약의 급여 적용 과정에서 병리검사 결과가 기준으로 설정되는 사례가 늘어나면서, 병리검사가 치료 전략을 수립함에 있어서 중요한 역할을 하고 있다"며 "온라인 슬롯의 경우, 위암 1차 치료 급여 개시와 동시에 'PD-L1 IHC 28-8 PharmDx'진단 플랫폼이 기존에 허가 받은 '동반보조진단'에서 온라인 슬롯+화학요법 병용요법 급여 대상 환자 선별을 위해 '동반진단 검사에 준하는 경우'로 사용목적과 수가가 변경됐다. 약가와 수가의 급여 개정이 동시에 이뤄지면서 환자들이 비교적 빠른 시일 내에 급여 치료 혜택을 받을 수 있게 됐다"고 설명했다.
기존 체외진단기기 중 동반진단의 경우, 수가 기준 Lv2로 설정돼 기본 염색법에 비해 높은 수가가 제공됐지만, 동반보조진단의 경우 Lv1로 설정돼 기본 염색법과 비슷한 수가가 적용돼 왔다.
이혜승 교수는 "현재 국내 시스템상 동일 암종에서 같은 바이오마커를 검사하더라도약제마다 다른 진단 플랫폼과 진단 신약을 세팅해야 하도록 허가돼 있어 효율적으로 검사를 진행하기 어려운 상황"이라며 "얽혀있는 전기 코드들을 재배치하듯이 서로 다른 진단 플랫폼간 호환을 인정하고, 위암을 포함한 다른 암종간의 진단 플랫폼 호환에 대해서도 적극적인 논의가 필요하다"고 강조했다.