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[끝까지 HIT 14호]비용 대비 효과성이 입증된 의약품을선택해 건강보험에 등재하기 위해 도입한 '경제성바카라 에볼루션제도'가 내년이면 20주년을맞는다. 하지만, 제약 업계에서는 경제성바카라 에볼루션 지침이 여러 차례 개정을 겪었음에도 여전히 추가 개정이 필요하다는 목소리가 나오고 있다.

경제성바카라 에볼루션 제도는 특정 적응증에 있어 기존 치료제 대비 신약을 사용했을 때들어가는 비용이 어느 정도의 효과를 기대할 수 있는지를 점증적 비용-효과비(Incremental Cost Effectiveness Ratio,ICER)로 나타내는 계량적 분석방법이다.보험당국은 경제성 바카라 에볼루션를 급여 등재를희망하는 의약품의 상대적 임상적 유용성과 장기적인 경제적 가치를 바카라 에볼루션하기 위한 도구로 사용하고 있다.

여기서 말하는 '효과'는 혈압을 낮춘다거나, 특정 질환의 재발 횟수를 감소시키거나, 암의 크기를 줄이는 등 약물로 인한 직접적인 효능을 의미한다. 다만 신약의 경제성 바카라 에볼루션는 이러한 효과 뿐 아니라최종적으로 사망의 위험이나 재발을 얼마나 감소시켰는지, 환자가 느끼는 만족도를 반영해 '삶의 질을 고려한 생존기간 연장(Quality Adjusted Life Years, QALY)'이라는 종합적인 지표로 신약의 임상적ㆍ경제적 가치를 바카라 에볼루션하고 있다.

'의약품 경제성바카라 에볼루션 지침'은 선별등재제도 도입에 맞춰 도입됐다. 건강보험심사바카라 에볼루션원은 제외국의 경제성바카라 에볼루션 방법론에 대한 문헌적 근거를 토대로 이 지침을2006년 6월 개발했고, 2007년 1월부터 등재되는 약제에 적용됐다.

당시 심평원은 ICER 임계치(ICER threshold)를국내 1인당 GDP를 기준으로 한 2500만원/QALY 이하를 비용효과성이 있다고보고, 이를 만족하는 바카라 에볼루션을 급여로 등재하기 시작했다. 이후 국내 실정을 반영한 가이드라인 개정 필요성이 요구되어 2011년과2021년 2차례 개정되어 현재에 이르렀다.

눈에 띄는 변화는 초판이 '사회적 관점'을, 2011년 지침이 '제한된 사회적 관점'을 채택했다면, 2021년 지침은 '보건의료체계'로 관점이 더 제한됐다는 점이다. 쉽게 설명하면, 사회적 관점은 사회에서 발생할 수 있는 모든 비용을 경제성바카라 에볼루션에반영하는 것이다. 특정 약을 사용할 때 발생하는 이상반응 치료비, 병원 방문 및 치료를 위해 소요되는 진료비ㆍ약제비ㆍ교통비, 경제 활동을 하지 못해 발생하는 손실비, 간병비 등이 포함되는데, 보건의료적관점은 해당 질병 치료를 위해 들어가는직접 비용과 효과 등에 초점을 맞추고 있다.

이 관점이 반영된 현재 지침은 신약 사용이 사회에 미치는 영향을 기본 분석에포함하지 않고 있어, 순전히 정부 관점에서 비용이 얼마나 드는지 여부로만 비용효과성을 바카라 에볼루션하고 있다는 지적이다.

물론 그동안 경제성바카라 에볼루션로 등재하기 어려운 약제를 위한 제도 개선안이 없었던것은 아니다. 2013년 정부는 4대 중증 질환(암, 희귀, 심장, 뇌혈관)에 집중한 건강보험 보장성 강화 정책을 시행했고, 보건복지부는 이들의 보장성을 강화하기 위한 '위험분담 계약제도(RSA)'를 국내에 도입했다.

위험분담제 중 기본이 되는 '환급제(Refund)'는 의약품의 표시가와 실제가의 차등을 인정하여 해외에서 국내 실제 약가를참조할 수 없도록 만들어 신약의 국내 도입을 빠르게 한다는 장점이 있다. 이 때 경제성바카라 에볼루션 시 실제가를 기준으로 일반약에 비해 약 두배인 5000만원/QALY의 ICER 임계치를 적용해 바카라 에볼루션하여, 희귀질환 및 희귀항암제의 국내 도입을 가능케 했다.

일부 치명적인 암이나 희귀질환의 대체약제가 없던 영역에 개발된 치료제인데,대상 환자수가 희소해 환자수 모집이 어렵거나 윤리적으로 위약 대조 임상시험을 할 수 없는 약제는 비교약제와 효과자료가 있어야 하는 경제성바카라 에볼루션의 기본 전제를 갖추기 어려워, 많은 가정이 필요했다. 이러한 단일군(single arm) 임상시험인 희소질환의 경우 위험분담제로도 건강보험 등재가 되지 않는 상황을 해결하기위해 2014년 A7 국가 중 3개국 이상 등재돼 있고, 이들 중 최저가의 약가로 한국에 공급 가능할 경우 비용효과성을 입증하지 않아도 우리나라에 등재될 수 있도록 하는 '경제성바카라 에볼루션 자료제출 생략제도'가 신설됐다.

이 두 제도를 통해 경제성바카라 에볼루션로 도입하기 어려웠던 중증 암 및 희귀질환 치료제가 국내 환자에게 신속하게 급여되는데큰 기여를 한 건 사실이다. 그럼에도 여전히 대상에는 한계가 있고, 그 외 약제 등재를 위한 경제성바카라 에볼루션 지침이 점차 보수적으로 개정됨에 따라 혁신 신약을 국내에도입하기는 점차 어려워졌다.

한국글로벌의약산업협회(KRPIA) 기준2006년부터 현재까지 총 58개 약제가 경제성바카라 에볼루션 방식으로 급여 등재에 성공한 것으로 나타났으며, 위험분담제를 적용해 경제성바카라 에볼루션를 한 사례도 총 42건이었다.

정부는 질병의 위중도, 사회적 질병부담, 삶의 질에 미치는 영향, 혁신성 등을 고려해ICER 임계값에 탄력성(Flexibility)을 부여한다고 명시하고 있으며, 최근 2024년8월부터 혁신성의 조건을 규정에 구체화하고 있다. 현재까지 탄력적 ICER 임계값이 적용된 케이스로 △엔허투(HER2 양성유방암 2차 치료, 위암 3차 치료) △캄지오스(증상성 폐색성 비대성 심근병증) △빈다맥스(트랜스티레틴 아밀로이드 심근병증) △오페브(섬유성 간질성 폐질환) △트로델비(삼중음성유방암 3차 치료) 등이있다.

일각에서는 장기적인 관점에서 혁신 신약이 사회에 미치는 비용-효과, 효용을 바카라 에볼루션해 최적의 선택을 돕기 위한 도구였던 경제성바카라 에볼루션의 원래 도입 취지에서 멀어지고 있는 것 아니냐는 의견도 나오고 있다.경제성바카라 에볼루션는 기존에 표준요법 대비 우월한 효과를 입증한 신약의 주요 등재 통로인데, 이를 통한 등재가 줄어든다는 것은 환자에게는 혁신적 치료제가 급여지연 되거나코리아패싱 등의 문제로 귀결될 수 있다는점이 문제로 지적된다.

현행 경제성바카라 에볼루션제도의 아쉬운 점은 학계 연구와 업계 대상 설문조사에서도 드러났다.

강혜영 연세대 약학대학 교수는 2024년 진행한 '신약의 적정 가치 반영을 위한 의약품 경제성바카라 에볼루션 제도 개선방안 마련 연구'에서 "경제성바카라 에볼루션생략제도와 같은 새로운 보험등재제도를 통해 희귀난치성 질환 및 희귀항암제 신약이 보험 등재될 수 있는 새로운 통로가 마련돼 보장성강화와 환자의 신약 접근성 향상에 기여한 장점"이 있다고 언급했다.

그럼에도 불구하고 경제성바카라 에볼루션를 통한등재가 감소하는 현상의 원인은 "경제성바카라 에볼루션 신청이 이루어지고 있으나, 비용-효과성을 입증 받지 못하기 때문일 수도 있고, 경제성바카라 에볼루션를 통한 비용-효과성 입증에 어려움을 느낀 제약사들이 제출 후 자진취하 하거나 전략적으로 다른 경로로우회하여 경제성바카라 에볼루션 등재신청 자체가 감소했기 때문일 수도 있다"고 밝혔다.

또한 "과학기술의 고도화로 새로운 형태의 의약품이나 복잡한 적응증이 증가하면서 기존의 경제성바카라 에볼루션의 틀로는 비용-효과성을 입증하기가 어려워지는 것일 수 있고,혹은 제도적 측면에서 개선이 필요한 점이 있을 수 있다"고 하면서 통합적인 제도개선 방향 설정에 고민이 필요한 시점이라고 지적했다.

또 "경제성바카라 에볼루션로 급여권 진입이 어렵고, 경제성바카라 에볼루션 생략제도 조건에 해당하지 않는 사각지대에 있는 신약들이 여전히 존재하므로, 해외사례 등을 참고해 다각적인 개선방안 마련이 필요하다"고 강조했다.

이 연구에서 소개한 우리나라와 같은의약품 경제성바카라 에볼루션를 채택하는 국가들과 비교했을 때 영국 국립보건임상연구원(NICE)은 HST(High Specialized Technologies)제도를 통해 혁신 신약이나 희귀 항암제의 ICER 임계값 범위를 구체적으로 지침 내에 명시하고, 바카라 에볼루션 과정에 있어서도 전문가 의견과 논의 전과정, 경제성바카라 에볼루션의 자세한 결과를 웹사이트에 공개하고 있는 반면, 우리나라는 약제의 단지2~4쪽의 요약본만 공개하고 있는 것으로나타났다.

또 해외 일부 국가에서는 심사 대상이되는 약제와 관련된 환자단체와 질환 전문가를 급여바카라 에볼루션 초기부터 구성하여 의사결정위원회 회의에 참석할 수 있도록 규정하고 있는 것과 달리, 우리나라는 제한적인 참여와 비공개 원칙을 고수하고 있어, 실제 중증(암)질환심의위원회나 급여기준 소위에서 경제성을 논하고, 막상 경제성바카라 에볼루션 소위원회 구성에서는 질환의 특수성이 반영되지 않은 채 모형 자체에 대한 논의가 주를 이루며 경제성바카라 에볼루션 본연의 관점에서 약제별 효과와 비용을 반영하지 못하는 상황이다.

제약업계 관계자들도 현행 경제성바카라 에볼루션에 개선이 필요하다는 목소리를 내고 있다. KRPIA는 작년 8월 경제성바카라 에볼루션 자료준비 및 심평원 제출을 해본 경험이 있는국내 및 다국적 제약사의 약가 업무 담당자 26명, 45건의 경제성바카라 에볼루션 케이스를 대상으로 설문조사를 실시했다.

설문 참여자에게 의약품 경제성바카라 에볼루션 수행 과정에서느끼는 어려움과 문제점 그리고 개선점등을 질문했을 때 국내의 경제성바카라 에볼루션 검토가 다른 나라에 비해 분석기간과 비교약제 선정 방식이 보다 보수적이라는 느낌을 받았다고 답했다. 특히, 전반적으로 '보완 요청 과정'이 최근 들어 더 증가한것 같다고 응답했다.

2010~2024년 검토트렌드를 연도별 구간 분석(5년 단위) 했을 때, 점점 더 어려워진다고 말했다. 업계 담당자들이 어렵다고 응답한 이유는 보완요청 시 업체가 등재 신청 때 제출하지 않은 데이터를 요구하거나 검토자의일관되지 않은 보완요청 사항으로 혼돈스럽다는 의견이 많았다.

또 공식적인 보완 요청을 4~6회 받은사례가 전체 중 56%로 가장 많았으며, 추가 보완 요청 횟수는 1~3회가 42%로 가장 높았다. 공식·비공식 보완을 합쳐 10회 이상 요청을 받은 경우도 약 28%에 달했다.

다국적제약사 MA 담당자 A씨는 "현재심평원 경제성바카라 에볼루션 담당 팀은 4명 내외의인원으로 운영되고 있는 것으로 안다. 이들이 신약을 포함한 적응증 확대 약제들의 경제성바카라 에볼루션를 모두 심사하고 있다"며 "경제성바카라 에볼루션 소위에 상정되기 위해서는이들 담당자를 통과해야 하는데, 현재 인원만으로 역량이 가능할 지 의구심이 든다"고 말했다.

이어 "과거 대비 최근 개발된 항암제의경우 효과가 뛰어나, 전체생존기간(OS)중앙값 개선을 입증하기 어려운 것도 문제다. 표준요법이 너무 오래된 약제의 경우, 현재 ICER 기준에서는 비용-효과성의 개선을 입증하기 어렵다"고 토로했다.

또 다른 담당자 B씨는 "경제성바카라 에볼루션소위, 중증(암)질환심의위원회 등의 논의 내용과 결과의 근거가 투명하게 공개되지않아, 그냥 결정을 받아들일 수 밖에 없는상황"이라며 "해당 결정이 통계학자, 임상의 등 어떤 전문가의 의견으로부터 도출됐는지 알 수 없어, 추후 반박 또는 자료의 보완에 어려움을 겪고 있다"고 전했다.

학계와 업계가 내세운 개선 방안은, 각주체에 따라 다양했지만 크게 △바카라 에볼루션의특성을 고려한 탄력적 ICER 임계값 적용△다양한 전문가의 시각 반영 △정보 공개의 투명성과 책임성 증대 등으로 요약된다.

앞서 언급한 보고서에서 강혜영 교수팀은 "질환의 특성과 신약의 혁신 가치에 따라 ICER 임계치에 차등을 두거나, 간접비교나 여러 임상근거를 활용해 단일군 임상시험 결과의 불확실성을 유연하게 수용하는 등 경제성바카라 에볼루션 제도를 합리적이고유연하게 적용한다면, 경제성바카라 에볼루션 생략제도와 같은 보완적 제도에 의지하지 않고도 비용-효과성을 검토할 수 있을 것"이라고 제안했다.

또한, 설문 조사에 참여한 업계 관계자들 대다수(92%)는 '유연한 대조군 설정과ICER 임계값 적용'을 경제성바카라 에볼루션 검토 과정에서 우선적으로 개선할 필요가 있다고응답했다. 뿐만 아니라, 약제ㆍ질환의 특성을 고려한 다양한 경제성 바카라 에볼루션 모델 또는관점을 적용할 필요가 있다고 답변했다. 경제성바카라 에볼루션 과정의 투명성을 제고하기위해, 신청회사 만이라도 회의록을 공개해 자료 보완을 위한 근거를 제공하고, 바카라 에볼루션의 객관성을 확보해야 한다는 의견도제시됐다. 이를 통해 보완기간 중 검토과정 지연을 일부 막을 수 있다는 것이다.

실제로 영국의 경우 바카라 에볼루션위원회 회의중 일부는 공개 세션으로 진행돼 일반인까지도 참관신청이 가능하며, 호주와 프랑스의 경우 서면 뿐 아니라 공청회 형식으로 바카라 에볼루션기관에 의견을 제시할 수 있어,바카라 에볼루션과정 공개 대상의 범위가 비교적 넓은 것으로 나타났다.

이에 더해 경제성바카라 에볼루션를 전문적으로 검토하는 별도 주체를 두는 의견도 제안됐다. 대표적인 예로 영국의 근거 검토 그룹(Evidence Review Groups, ERG)이 있는데, 이 조직이 수행한 검토 결과를 참고해NICE는 의사결정만을 진행한다.

객관적인 경제성바카라 에볼루션 의사결정을 위해다양한 질환 전문가들의 순환 임명이 이뤄져야 할 것이라는 주장도 있다. 실제로관련 소위원회에서는 일부 질환 전문가들의 중이 커 경제성바카라 에볼루션가 필요한 약제질환의 임상적 환경이 충분히 고려되지않는 경우가 많은 것으로 나타났다.

이 외에도 '국제약물경제성바카라 에볼루션 및 성과연구학회(International Society of Pharmaco-economicOutcomes Research, ISPOR)' 특수 TF가 기존 미국의 의료기술가치바카라 에볼루션 방안(Value assessment framework)에서 과소 바카라 에볼루션되고 있다고 주장했던 '12가지 가치'도 향후 국내 경제성바카라 에볼루션에 반영해볼 수 있지 않겠냐는 의견도 있다.

아직 국내에서는 △의약품의 효과로 인한 환자의 노동시장 참여와 생산성 영향△기존 치료제 대비 복약순응도 개선으로 인한 치료지속성 증가 △기존 치료제로 기대여명이 몹시 짧았거나, 대증요법만 존재했던 질환 등 질병의 중증도 고려가 미비한 상황이다.

한국글로벌의약산업협회 측은 "현 경제성바카라 에볼루션는 비교약제의 치료적 위치나 약가를 고려할 때, 임상 현실에 대한 반영이부족한 것으로 보인다"며 "출시된 지 10년이 지난 치료제, 대증요법, 전통적 치료법 등을 여전히 비교약제로 간주하고 있을 뿐만 아니라, 신약 치료로 절감되는 교통비용, 간병비용, 생산성 손실비용 등 간접비용이 반영되지 않고 있다. 또한 외국에 비해 분석기간을 임상시험 기간에 준하는 등 짧게 요청하고 있어 경제성바카라 에볼루션의 취지대로 의약품의 장기적 가치를 고려할 필요가 있다"고 설명했다.

이어 "혁신적 치료제가 가져올 건강한수명의 연장 및 정기적인 병원 방문비용이, 기존 치료제를 그대로 사용해서 사망하는 경우와 비교해 비용-효과성이 떨어지는 것처럼 보이는 패러독스가 존재하는상황"이라며 "혁신적 치료제 도입을 고려한 탄력적 ICER 적용, 비교약제의 가격ㆍ사회적비용 반영, 환자의 의견과 사회적요구도 수렴 등을 추진해 신속하게 건강보험으로 사용할 수 있도록 경제성바카라 에볼루션검토기간을 단축할 필요가 있다"고 덧붙였다.

한국은 아시아에서 처음 경제성바카라 에볼루션를도입한 국가다. 초기 많은 아시아 국가들이 우리나라의 제도를 벤치마킹하려 했던것과 달리 현재 일본, 대만, 홍콩, 싱가포르 등은 이를 차용하지 않고 자국에 맞는경제성바카라 에볼루션 방법을 찾아가고 있다.

이 내용은 1962년 영국에서 설립된 비영리 연구기관인 보건경제학연구소(Office of Health Economics; OHE)가 지난 4월 발표한 연구 보고서, '아시아태평양 보건의료기술바카라 에볼루션의 폭넓은 가치바카라 에볼루션(Broad Assessment of Value of HealthInterventions in the APAC Region)'에서 잘 나타난다.

보고서에 따르면, 대만은 제약사가 경제성바카라 에볼루션를 제출할 경우 새로운 데이터를생성한 노력을 인정해 약가에 프리미엄을부여하고, 일본은 등재 후 재바카라 에볼루션 시 일부 재정영향이 큰 약제의 경우만을 보조적 수단으로 경제성바카라 에볼루션를 제출하도록 하고 있다.

비교적 우리와 비슷한 시기에 경제성바카라 에볼루션를 도입한 호주는 보수적인 검토 관행으로 인해 글로벌 시장에서 국가 위상이 많이 낮아진 것으로 나타났다. 다만, 이를 보완하기 위해 우리나라에는 없는 신약 도입을 위한 별도 기금 및 중증ㆍ희귀질환자를 위한 등재제도나 적응증 별 약가제도 등을 활성화하고 있는 것으로 나타났다.

우리나라는 글로벌 트렌드와 다르게 사회적 비용을 인정하지 않는 방향으로 제도를 개정한 점, 복잡한 방법론적 요구 사항, 정책 및 기관의 수용 의지 부족 등이한계로 지적됐다.

일부 업계 관계자들은 현 상황을 벗어나기 위해 각 주체 별 입장만 고수할 것이 아니라, 이제는 산업과 정부가 머리를맞대고 함께 고민해야 한다는 입장이다.

이들은 "산업계와 정부 각자 본연의 역할을 충실히 수행해 왔지만, 그동안 각 주체의 기준에서만 제도 개선을 추진하려했다"며 "앞으로는 환자를 포함한 모든주체가 함께 눈 높이를 맞추고, 공동의 합리적인 개선안을 찾아 나섰으면 한다"고입을 모았다.